（公益通報であることを明示する。○○病院の○○に対する公益通報として、具体的に記載しても良い。）
平成○○年○月○○日
○○○○省 ○○○○○○ 御中
公益通報者 ○○○○会社 ○○○○課 ○○係長
氏名●●●●
（日付は必須。公益通報先は、対応する行政所管、あるいは労務提供先を事前に調べて確実に記載する。実名か匿名。実名の場合は公益通報者を特定出来ること。）
私は記載事実（１．公益通報概要、２．公益通報者に対する保護〈不利益的処分、処遇の可能性〉３．公益通報者の意見、４．匿名通報の理由）に対して、担当所管である○○○○省に公益通報を行います。
(不利益処分、処遇される可能性が高い場合、生じた場合２は必須。匿名の場合４は必須です)
事案は○○○○病院○○病棟にて発生したもので、本来、患者が受けられるべき適切な医療を阻害し、診療に対し直接的に影響を与え、臨床治験に重大影響をもたらす重要事案であります （何が問題かを端的に記載する）
公益通報対象施設
○○○○ ○○病院（略称ではなく正式名称）
○○県○○市○○ （対象施設の住所）
１．公益通報事実概要
事案（１）（複数の事案がある場合は事案ごとに分ける）
発生日、平成○○年○月○日（必ず記載。特定できない場合は。○○頃または
解る範囲で記載）
発生場所 ○○○○ （必ず記載。特定できない場合は、解る範囲で記載）
公益通報対象事実に対するなるべく詳細な事実を記載する。
公益通報者、内部告発者である、あなたの意見、考えは記載しない。あくまで公益通報対象事実が発生した事に対する事実のみを記載する。
公益通報者、内部告発者の意見は別項目に記載する。
（実名による公益通報においては事実を詳細に記載することに対しては問題ありません。しかし、匿名による公益通報の場合には、事実を詳細に記載した場合は労務提供先に特定されることを考慮に入れて事実記載してください。）
記載のポイント
１．何時
２．誰が
３．どのような状況で（理由で）
４．何をして
５．どのような公益通報対象事実を生じさせたか
６．４と５の因果関係
７．公益通報対象事実が生じた結果、どのような影響が生じたか、あるいは危険性があ
るか
８．公益通報対象事実が生じた以後の労務提供先の対応など
関係証拠資料
（記載した公益通報、内部告発の事実に関する関係証拠資料を本文の巻末に添付します。）
１．患者○○○○ カルテ ○月○日部分 ○○○○医師記載
（このような場合は、個人情報ですので、注意−弁護士に相談するなど）
２．点滴に入れた薬剤の添付文章など
（全く、問題ありません。病院外に広く流通し一般的にも入手可能なものは問題になりません。）
３．○○医師と○○病棟看護師、薬剤師が事案に対して話し会っている録音テープ（例）
（全く、問題ありません。テープ起こしの文章、複製テープなど）
４．写真
（問題ありません。）
５．物品
（直接証拠物品を添付または提出する場合は少ないと考えますが、写真自体の提出、添付は問題となりません。）
６．病院の会議議事録など
（問題となる場合は少ないと考えられます。 ）
７．内部資料
（証拠資料の種類、内容などにより異なります。特に労務提供先が不利益処分を行う場合、内部情報の漏洩とい
う理由をつける恐れがあります。）
公益通報、内部告発において、提出する関係証拠資料の取得が違法に収集された場合、社内規定に違反する場合、個人情報、その他、法律などで守秘義務に該当する場合など一般的に問題となる関係証拠資料の提出、その取得法は後々まで問題になります特に注意してください。
原本の提出は場合によりますが、避けた方が良いと考えます。必ず各証拠は複写、複製しておくこと。関係証拠資料にはいかなる場合であっても修正、加筆などしないこと。
関係証拠資料に対し説明を加えるなら、証拠資料の次に別紙で説明をつける。
その他、内部資料などに表題、記載時期、作成者の記載がない場合などは、解る範囲で通報者が記載しておけば良いと考えます。
２．公益対象者に対する保護
（特に行政に対して公益通報を実名で行うことを選択した場合は、労務提供先の実情などを考慮し記載しておいた方が良いと考えます。記載において注意すべき点はなぜあなたが、そのように感じたのかという理由を第三者が読んでも、同じように感じとれるように記載すること。出来れば具体的に記載することが重要です。）
（仮に公益通報を妨害された。不利益処分を臭わせた言動などが会った場合は必ず記載することです。後々問題になりますから、具体的に詳しく記載します。証拠があるなら添付します。）
３．公益通報者意見
（公益通報者、内部告発者の主観的意見を記載します。感情的表現や誇張は禁物です）
実際に提出した原文を転載します。
医療において、医療ミスを回避しなければならないことは必要不可欠であり最重要事項である。現実的に全ての医療ミスを回避することは不可能であると考えるが、医療ミスが発生した場合は迅速に適切対応し、原因を調査分析、報告し有効な再発防止の対策を取ることが望まれる。
しかしながら、当院、○○○○○○で長年にわたり発生している医療ミス、不祥事では医療不祥事を発生させた職員が毎回、その都度帰宅するなど常識はずれの行動を起こし、責任も取らない。頻回な医療不祥事に対し上司は適切な指導もしていない。しかも、毎回、満足な調査、対応をせず、原因も不明確のまま簡易的な調査報告書で事を済ませる。上司は不祥事に対し隠蔽を指示するという考えられない非違行動を頻回に行っている。隠蔽方法も巧妙である。これこそが当院の医療不祥事頻発の原因と考える。また、○○○○○職員は○○による頻回な問いかけ、懇願に何ら関心を示さず、むしろ医療ミスを指摘された職員は可哀想とさえ主張し、不利益を被る患者より頻回に不祥事を繰り返す職員の擁護を優先する。
頻回に医療不祥事を起こす現場に研究部勤務の多忙な○○が突然呼ばれ、ほとんどの不祥事をリカバーしろと命令される、結果として精神的肉体的に体調を崩した。医療不詳時を注意した報復的な嫌がらせで、がん患者である妻の検体を故意に破棄し偽造データーさえ書き加えられた。この犯罪行為に対し、確実な証拠、証言、署名捺印の文章があるにもかかわらず、○○○○職員は何ら反応もしない。犯罪事実発生当初から現在まで病院側に対し事実を伝え、検査部では頻回な医療不祥事を隠していること、犯罪行為が複数あることを口頭で伝え、犯罪事実を内容証明郵便にて送達、苦情相談にも申請しているが受け付けてさえもらえない。（多数の証拠がある。）
○月○日には○○○○理事長辞令で○○○○○を解職され病歴室の勤務を命じられた。理由は事案（５）が発生し○○○○○が休んだのは○○の責任だという理由であり○○○の適正業務を守るためと通告された。
事案（５）発生当時、○○は公益通報すると病院職員複数（幹部も含めて）に発言しており、明らかに公益通報を妨害する悪質な不当配置転換行為と考える。本事案については明確な証拠書類が多数、存在し録音テープの証拠さえある。その録音テープにおいて○○院長自ら
「○○さんからは何回も当院で医療不祥事が起こっていることを聞いている」と明言し、更に「業務命令でもあれだけ静かにおとなしくしていろと言ったのに」という発言をはじめ公益通報を妨害する行為すら行われている。
私は、公益通報本文に記載した公益通報事実と対応する関係証拠を提出し、公益を保護し行政が適切な対応、是正処置を行うことを強く要請する。 職員の問題意識、改善意識は乏しく過去の事例、病院の対応、体制などを斟酌すれば今後、医療事故が起こる可能性が高く、公益通報を致します。
現在、左目が失明状態、重度の自律神経失調症の為、病休中ですが調査に応じます直接、私を調査対象としてください。多数の証拠を開示し証拠にもとずき事案を説明致します。
４．匿名通報の理由
（公益通報、内部告発を匿名で行う場合はその理由を出来れば具体的に記載します。労務提供先に実情から、解雇、契約解除。不利益処分、処遇さらに一般的に匿名に対する情状が解る範囲で構いません。）
平成○○年○月○○日
（再度記載します）
連絡先
住所、氏名、電話、アドレスなどを記載します。当然、匿名の場合記載しません